O CBR – COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGÍA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM, oferece o seguinte texto:
CUIDADOS ESPECÍFICOS PARA SERVICIOS DE ULTRASONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DURANTE EL BROTE DE COVID-19.

Os coronavírus podem provocar diferentes processos patológicos, desde um quadro gripal semelhante ao resfriado comum até uma grave insuficiência respiratória aguda. O novo vírus é uma cepa da família do coronavírus que até então não havia sido identificada em humanos (SARS-CoV-2).

O vírus é transmitido de pessoa a pessoa quando gotículas contendo partículas virais de um doente ou um portador assintomático entram em contato com mucosas da boca, nariz ou olhos de indivíduos saudáveis.

Os coronavírus podem provocar diferentes processos patológicos, desde um quadro gripal semelhante ao resfriado comum até uma grave insuficiência respiratória aguda. O novo vírus é uma cepa da família do coronavírus que até então não havia sido identificada em humanos (SARS-CoV-2).

O vírus é transmitido de pessoa a pessoa quando gotículas contendo partículas virais de um doente ou um portador assintomático entram em contato com mucosas da boca, nariz ou olhos de indivíduos saudáveis.

Entre as principais medidas preventivas de contaminação estão o isolamento social, evitando o contato próximo ou direto com outros indivíduos, manter distância social entre 1,5 m e 2,0 m; evitar tocar o rosto; lavar as mãos frequentemente com água e sabão ou aplicar álcool em gel nas mãos.

No entanto, durante os exames de ultrassonografia a proximidade com os pacientes é inevitável, visto que o médico precisa tocar o paciente com o transdutor para a aquisição das imagens diagnósticas. Por outro lado, a segurança dos médicos, bem como de todos os profissionais de saúde, que não podem se omitir em momentos de crise sanitária como este, deve ter prioridade absoluta. Dessa forma, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), em consonância com outras sociedades científicas tomou a iniciativa de divulgar este documento, ressaltando a importância de realizar os exames com o máximo de segurança.

1) A segurança se inicia pela indicação adequada do exame. Não se deve expor pacientes a risco desnecessário e nem ocupar equipes de saúde com exames que não vão adicionar informação relevante à conduta do paciente. Os exames de check-up e de rotina podem ser adiados para momentos mais oportunos. Apenas essa atitude reduz o risco de contaminação para os indivíduos, que não se deslocarão para os serviços, e permite às equipes médicas direcionar seu tempo e esforço para o atendimento de quem realmente necessita.
2) Estimulamos o estudo direcionado para a queixa do paciente ou para a suspeita diagnóstica do médico prescritor, de forma a reduzir o tempo de exame.

E, finalmente, devem ser implementadas medidas de proteção individual nos diferentes contextos ou cenários específicos.
Cenário 1: exame ultrassonográfico realizado em paciente ambulatorial SEM sintomas respiratórios
O paciente não precisa usar máscara. Para o médico, é indicado o uso de uma máscara com uma filtração mínima equivalente à PFF1-máscara cirúrgica. Luvas descartáveis não estéreis, avental impermeável com manga longa, preferencialmente descartável.

Cenário 2: exame ultrassonográfico realizado em paciente ambulatorial com sintomas respiratórios
O paciente deve usar máscara com filtração mínima equivalente à PFF1, como as máscaras cirúrgicas desde sua entrada na clínica
Para o médico está indicado o uso de máscara com filtração mínima equivalente à PFF2 – N95, luvas descartáveis, não estéreis, avental impermeável de manga longa, preferencialmente óculos de proteção descartáveis ou protetor facial completo.

Cenário 3: exame ultrassonográfico realizado em paciente internado SEM sintomas respiratórios.
O paciente não precisa usar máscara. Para o médico, é indicado o uso de uma máscara com uma filtração mínima equivalente à PFF2-N95. Luvas descartáveis não estéreis, avental impermeável com manga longa, preferencialmente descartável.

Cenário 4: exame ultrassonográfico realizado em paciente internado com sintomas respiratórios
O paciente deve usar máscara com filtração mínima equivalente à PFF1.Para o médico está indicado o uso de máscara com filtração mínima equivalente à PFF2 – N95, luvas descartáveis não estéreis, avental impermeável de manga longa, preferencialmente óculos de proteção descartáveis ou protetor facial completo.

LIMPEZA E ANTISSEPSIA DO EQUIPAMENTO E TRANSDUTORES DE ULTRASSOM.
Outro ponto é a limpeza e antissepsia do equipamento de ultrassonografia e dos transdutores. O coronavírus é envolto por um capsídeo lipídico que o torna particularmente sensível aos desinfetantes de uso rotineiro. Há evidências de que o vírus se inativa de forma efetiva com procedimentos adequados que incluem o uso de desinfetantes comuns em clínicas de diagnóstico e em ambiente hospitalar. A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que “a limpeza completa das superfícies do ambiente com água e detergente, seguida pela aplicação de desinfetantes comumente utilizados no nível hospitalar” são procedimentos eficazes e suficientes para inativar o novo coronavírus.
Pode-se fazer a limpeza comum do aparelho com um tecido embebido em álcool a 70%.
Para a limpeza dos transdutores a desinfecção deve ser efetiva para qualquer patógeno transmissível, o que pode ser feito com diversos produtos:

• Com base no hipoclorito de sódio como o líquido de Dakin (solução de hipoclorito de sódio ativo a 0,5%);
• Com base em amônia quaternária (QUAT), tomando o cuidado de que a concentração total para o uso deve ser menor que 0,8%;
• Com base no peróxido de hidrogênio acelerado a no máximo 0,5%;
• À base de álcool ou álcool e amoníaco quaternário (QUAT). O teor de álcool não pode exceder 70%;

Há que se levar em consideração que nem todas as soluções de limpeza são compatíveis com os transdutores. Sendo assim, recomenda-se consultar os manuais de manutenção e limpeza de cada aparelho, onde constam as informações sobre quais produtos podem ser utilizados para garantir a segurança dos pacientes sem danificar o equipamento.

Gel condutor: para evitar a contaminação do gel ecográfico, recomenda-se tampar a garrafa ou tubo após cada uso. Ao aplicar o gel, não permitir que o recipiente de gel encoste na pele do paciente ou a superfície do transdutor.

SALAS DE RELATÓRIOS CLÍNICOS: a limpeza adequada das bancadas, teclados e mouses de computadores das salas de laudo podem ser feitas com produtos comuns, incluindo álcool a 70%. Para os casos sem suspeita de COVID-19, sem epidemiologia e sem sintomas respiratórios, procede-se a desinfecção usual e a sala e o equipamento estão liberados para realização de exames, logo em seguida. Após a realização de exames em pacientes com alta suspeição e/ou com COVID-19 confirmado, será necessário proceder a desinfecção recomendada acima e a sala (e o equipamento) só podem ser usados novamente logo de 2 horas, preferencialmente após 3 horas.

RECOMENDAÇÕES PARA UTILIZAR MÉTODOS DE IMAGEM PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE INFECÇÃO PELO COVID-19

Com base na literatura médica disponível, o CBR, por meio de seu Departamento de Radiologia Torácica recomenda:
1.A tomografia computadorizada NÃO deve ser usada como rastreio ou para o diagnóstico inicial por imagem do COVID-19;
2.Seu uso deve ser reservado para pacientes hospitalizados, sintomáticos, em situações clínicas específicas. Os achados de TC não influenciam nos resultados;
3.Quando indicada, o protocolo é de uma TC de alta resolução (TCAR), se possível com protocolo de baixa dose. O uso de meio de contraste endovenoso, em geral, não está indicado, sendo reservado para situações específicas a serem determinadas pelo radiologista.
4.Após o uso por pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de infecção pelo COVID-19, a sala e o equipamento utilizado devem passar por um processo de desinfecção, já descrito em outro documento do CBR: https://cbr.org.br/recomendacoes-gerais-de-prevencao-de-infeccao-pelo-covid19-para-clinicas-e-servicos-hospitalares-de-diagnostico-por-imagem/
5.Quando indicado o RX de Tórax, em casos suspeitos/confirmados, de pacientes internados, devemos privilegiar o uso de radiografia portátil, pois as superfícies dessas máquinas podem ser mais facilmente higienizadas e, ainda, evita-se a necessidade de levar os pacientes para o setor de imagem.
Com a disseminação da infecção pelo COVID-19 em todo mundo e em nosso
país, os métodos de imagem têm recebido atenção especial e é importante destacar o papel da radiografia simples e tomografia computadorizada de tórax no contexto de um paciente com suspeita ou mesmo com diagnóstico confirmado de infecção COVID-19.
Várias publicações têm descrito os achados mais comuns tanto em imagens radiográficas como tomográficas.
O interesse é maior ainda pela escassez de testes sorológicos confirmatórios, em alguns países e regiões específicas, bem como em razão de alguns relatos oriundos da infeção na China nos quais a TC já mostrava achados mesmo em pacientes com sorologias ainda negativas. Salientamos que as recomendações e os achados aqui descritos podem ser alterados e/ou complementados por conta da rápida evolução da pandemia e porque lidamos com casos agudos de uma infecção em que não são conhecidas todas as suas nuances.
Algumas considerações chave devem ser feitas em relação ao uso dos métodos de imagem na infecção pelo COVID-19. Os Centros para o controle de doenças (CDC), órgão do governo americano, não recomenda, no momento, RX ou TC para o diagnóstico da infecção pelo COVID-19. Os testes sorológicos permanecem como único método específico para este fim. Todos os organismos internacionais, até o momento, reafirmam a necessidade de confirmação laboratorial, mesmo em pacientes com quadros clínicos e achados de imagem altamente sugestivos. Os achados de imagem da infecção pelo COVID-19 não são específicos e se sobrepõem ao de várias outras infecções agudas como influenza, SARS, MERS e H1N1. Muitas delas, sabidamente, com prevalência muito maior que a do COVID-19.
Há que se considerar, ainda, que o controle da infecção em serviços radiológicos, que implica a redução do uso não indicado de métodos de imagem, é extremamente importante. Lembramos que, para a adequada desinfecção do ambiente de TC/RX, pode ser requerido um tempo longo, por vezes acima de 30 minutos, restringido a capacidade de realização de exames. Por isto a necessidade de indicações bem definidas para os exames de imagem.

Os radiologistas devem estar familiarizados com os achados de imagem da infecção pelo COVID-19, aqui sintetizados:
a. Radiografia simples de tórax:
As radiografias do tórax tipicamente mostram opacidades de espaço aéreo multifocais de modo similar a outras infecções por coronavírus. Os achados da radiografia de tórax são tardios em comparação com a TCAR.
b.TC de alta resolução de tórax: as anormalidades pulmonares na infecção pelo COVID-19 usualmente são opacidades com atenuação em vidro-fosco periféricas, focais ou multifocais, e bilaterais em 50-75% dos casos. Com a progressão da doença, entre 9 e 13 dias, há o aparecimento de lesões com padrão de pavimentação em mosaico e consolidações. O desaparecimento das lesões é lento com duração de 1 mês ou mais. No grupo pediátrico o achado de consolidação circundado por atenuação em vidro fosco (sinal do halo) parece ser mais comum que em adultos.
Para facilitar a compreensão destes achados, indicamos o site disponibilizado pela Sociedade Italiana de Radiologia Médica, com imagens da infecção pelo COVID-19: https://www.sirm.org/category/senza-categoria/covid-19/
Ressalta-se que o curso desta pandemia é agudo e as recomendações podem ser alteradas/ajustadas a qualquer momento.

RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÕES POR COVID-19 PARA CLÍNICAS E SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO DE IMAGEM NO HOSPITAL

1.Minimize a chance de exposições:
Ao agendar exames e consultas para cuidados médicos de rotina (preventivos, eletivos) instrua os pacientes a discutir a possibilidade de reagendamento, especialmente se apresentarem sintomas de uma infecção respiratória (como, por exemplo, tosse, dor de garganta, febre).
Se o paciente precisar fazer exames, estabeleça uma triagem e peça que sejam informados eventuais sintomas de infecção respiratória para que sejam adotadas ações preventivas apropriadas (máscara facial na entrada e durante a visita).
2. Considere limitar os pontos de entrada e trânsito dos pacientes com sintomas de infecção respiratória.
Identifique um espaço separado e bem ventilado que permita que esses pacientes em espera sejam isolados e tenham fácil acesso a suprimentos de higiene respiratória.
3.Tome medidas para garantir que pacientes e profissionais tenham acesso aos suprimentos para higiene das mãos nas entradas dos serviços de saúde, nas salas de espera e nas áreas de atendimento.
4. Utilize alertas visuais (placas, pôsteres etc.) na entrada e em locais estratégicos (como, por exemplo, áreas de espera, elevadores, lanchonetes etc.) para fornecer aos pacientes instruções (em idiomas apropriados) sobre higiene das mãos, higiene respiratória e etiqueta da tosse. As instruções devem incluir como usar tecidos para cobrir o nariz e a boca ao tossir ou espirrar, descartar tecidos e itens contaminados em recipientes de lixo e como e quando realizar a higiene das mãos.
5. Forneça informações e treinamento específicos sobre prevenção da transmissão para todo o pessoal do estabelecimento de saúde (médicos, enfermagem, técnicos, serviço de limpeza, lavanderia, manutenção, estudantes, funcionários administrativos e outros).
6. Higiene das mãos: os profissionais de saúde devem realizar a higiene das mãos antes e depois de todo contato com o paciente, contato com material potencialmente infeccioso e antes de colocar e remover os equipamentos de proteção individual, incluindo luvas. Lavar as mãos com água e sabão por pelo menos 20 segundos ou utilizar produtos específicos baseados em álcool com concentração de 60-90%.
7. Equipamento de Proteção Individual (EPI): os profissionais envolvidos no atendimento e em contato com pacientes devem ter acesso a EPIs, receber treinamento e demonstrar um entendimento de: quando usar o EPI, qual EPI é necessário, como vestir, usar e retirar adequadamente o EPI de maneira a evita contaminação, como descartar ou desinfetar e manter adequadamente os EPI e as limitações do EPI.
Recomenda-se treinamento dos profissionais envolvidos na colocação e retirada do EPI. Há evidências que a maior chance de infecção ocorre no processo de remoção inadequada destes materiais.

Os EPIs recomendados ao cuidar de um paciente com COVID-19 conhecido ou suspeito SINTOMÁTICO incluem:
a. Respirador ou Máscara Facial.
O paciente deve estar com máscara cirúrgica simples ao adentrar na área de exame. O objetivo é reduzir a transmissão por gotículas.Utilizar a máscara facial antes de entrar em contato de pacientes com sintomas respiratórios. Recomenda-se que estas orientações sejam atualizadas frequentemente com base nas orientações das autoridades sanitárias.
Máscaras faciais devem ser removidas e descartadas após sair do quarto ou da área de cuidados do paciente e fechar a porta. Execute a higiene das mãos após descartar a máscara facial.
b. Proteção ocular.
Óculos de proteção ou um protetor facial descartável que cubra a frente e os lados do rosto ao entrar no quarto do paciente ou na área de atendimento. Óculos e lentes de contato pessoais não são considerados proteção ocular adequada. Remova a proteção ocular antes de sair da área de atendimento.
Estes EPIs só são recomendados para a realização de procedimentos como punções ou em intervenções.
c. Luvas.
Coloque luvas limpas e não estéreis ao entrar na área de atendimento. Remova e descarte as luvas ao sair da área de cuidados e realize imediatamente a higiene das mãos.
d. Aventais.
Coloque uma roupa de isolamento limpa ao entrar na área do paciente. Remova e descarte o avental em um recipiente apropriado antes de sair da área de atendimento. Os aventais não descartáveis devem ser lavados após cada uso. Dar preferência ao avental descartável.
e. Implementar o controle de infecção ambiental.
Todo o equipamento médico não dedicado e não descartável usado para atendimento ao paciente deve ser limpo e desinfetado de acordo com as instruções do fabricante e as políticas da instalação.
Certifique-se de que os procedimentos de limpeza e desinfecção ambiental sejam seguidos de maneira consistente e correta. O gerenciamento de lavanderia, utensílios de serviço de comida e resíduos médicos também deve ser realizado de acordo com os cuidados de proteção.
O descarte de material deve seguir as normas da vigilância sanitária.
f.  Colaboradores e Funcionários. EPIs.
Em hospitais com atendimento de pacientes com infecção confirmada pelo COVID-19, considere colocar parte da equipe de saúde trabalhando a distância para evitar contaminação simultânea de parte significativa dos profissionais, dificultando a manutenção do funcionamento do serviço.
Os serviços que prestam assistência médica devem implementar políticas de licença médica para os profissionais que apresentarem sintomas de infecção respiratória, flexíveis e consistentes com as orientações de saúde pública.