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LA PANDEMIA DEL COVID-19 Y LOS SERVICIOS DE IMAGEN

Esta pandemia empezó el pasado diciembre de 2019 en China, en enero y febrero se caracterizó como emergencia en Europa, en especial Italia, España, Alemania e Iran en el sudoeste asiático, el mes de marzo ha llegado a los países de América Latina, destacando a Brasil y Chile como los países más afectados en nuestra región.  El CIR - Colegio Interamericano de Radiología asume el desafío que se presenta para los radiólogos de nuestra región, frente al COVID-19 y, en ese sentido, hemos recurrido a nuestros afiliados, buscando la excelencia en soportes, acceso a los recursos tecnológicos y reflexiones científicas sobre experiencias, de manera que mejor podamos ayudarnos. en estos momentos.

Tratamos de responder a algunas preguntas clave que dicen respecto a desarrollar nuestro trabajo en tomografía computarizada, el diagnóstico diferencial del COVID-19, en cuanto a la preparación del Departamento de Radiología para el COVID-19, otros recursos importantes para los radiólogos y cuidados personales que el médico radiólogo debe tomar.

Según RSNA – Radiological Society of North America, los radiólogos deben saber más sobre el brote de esta nueva enfermedad respiratoria, que se asemeja clínicamente a la neumonía viral y se manifiesta como fiebre, tos y falta de aire, semejante a la gripe, pero más grave y fatal.  El nuevo coronavirus pertenece a una familia de virus que incluyen el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS). El brote aumenta rápidamente, con cientos de miles de casos confirmados a nivel mundial y, el reconocimiento temprano de esta enfermedad es fundamental para el éxito del tratamiento, el aislamiento del paciente, la contención y respuesta efectiva de la salud pública.  RSNA está publicando investigaciones originales, diapositivas, paneles y charlas.  Para más información: www.rsna.org

El ACR-American College of Radiology, recomienda que se considere los siguientes factores de uso de métodos de imagen:
a. Actualmente, los Centros de Control de Enfermedades (CDC) no recomiendan CXR o CT para diagnosticar COVID-19. El examen viral (PCR) sigue siendo el único método específico de diagnóstico. 
b Se recomienda recolección y examen de muestras del trato respiratorio superior (swabs nasofaríngeo y orogaríngeo) y del trato respiratorio inferior, cuando están disponibles para exámenes virales.
c. La ventilación es una cuestión importante para el control de la transmisión aérea en unidades de salud. También la limpieza completa de todas las superficies usadas y la descontaminación ambiental, a cada paciente.

ESR – European Society of Radiology
, ha creado un Centro de recursos para radiólogos sobre el Covid-9, con el objetivo de recopilar recursos importantes para los radiólogos, incluida información sobre pautas, publicaciones, investigaciones y medidas de apoyo, invitando a los profesionales a agregarse continuamente a la página, participar de discusiones, conectarse a otros profesionales de la imagen, por el Twitter.com/myESR

ESR ofrece una visión general de la investigación europea y mundial, el monitoreo y apoyo de la Unión Europea, destaca las acciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para ayudar a los países a responder a la pandemia de COVID-19, a través de un fondo creado por la Fundación de la Naciones Unidas y la Fundación Suiza de Filantropía junto con la OMS, que permite que individuos, corporaciones e instituciones privadas de cualquier parte del mundo se unan para contribuir directamente a los esfuerzos de respuesta a la pandemia.

CBR – COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGÍA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM, ofrece el texto que traducimos íntegramente:
CUIDADOS ESPECÍFICOS PARA SERVICIOS DE ULTRASONOGRAFIA DIAGNÓSTICA DURANTE EL BROTE DE COVID-19.

Los coronavirus pueden provocar diferentes procesos patológicos, desde un cuadro gripal semejante al resfrío común, hasta una grave insuficiencia respiratoria aguda.  El nuevo virus es una rama de la familia de los coronavirus que hasta entonces no había sido identificada en humanos (SARS-Cov-2).

El virus se transmite de persona a persona, cuando pequeñas gotas con partículas virales de un enfermo o portador asintomático entran en contacto con mucosas de la boca, nariz u ojos de personas saludables. 

Entre las principales medidas de prevención de contaminación, están el aislamiento social, evitando el contacto próximo o directo con otras personas, mantener distancia social entre 1.5m y 2.0m; evitar tocarse la cara; lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón o aplicar el gel de alcohol en las manos.

Sin embargo, durante exámenes de ultrasonido la proximidad con los pacientes se hace inevitable, pues el médico debe tocar al paciente con el transductor para la adquisición de imágenes diagnósticas.  La seguridad de los médicos, así como la de todos los profesionales de salud, que no se pueden omitir en momentos de crisis sanitaria como este, tienen prioridad absoluta.  De esa manera, el Colegio Brasileiro de Radiología, con otras sociedades científicas, ha tomado la iniciativa de difundir este documento, enfatizando la importancia de realizar los exámenes con máximo de seguridad. 

1.La seguridad empieza por la indicación adecuada del examen.  No se debe exponer a los pacientes a riesgos innecesarios ni ocupar equipos de salud con pruebas que no agregarán información relevante al manejo del paciente. Los exámenes de revisión y de rutina pueden posponerse para momentos más oportunos.  Con esa actitud ya se reduce el riesgo de contaminación para personas que no tendrán que transferirse de un servicio a otro y permite a los equipos médicos un mejor manejo de su tiempo y esfuerzo para atender a aquellos que realmente lo necesitan.
2.Alentamos al estudio dirigido específicamente hacia la queja del paciente o la sospecha de diagnóstico del médico que prescribe, con el fin de reducir el tiempo de examen.  Y finalmente, se deben implementar medidas de protección individual que difieran de contextos o escenarios específicos. 

Escenario 1:
 examen de ultrasonido realizado en un paciente ambulatorio SIN síntomas respiratorios.
El paciente no necesita usar una máscara. Para el médico está indicado el uso de mascarilla con filtración mínima equivalente a PFF1-mascarilla quirúrgica. Guantes desechables no estériles, delantal impermeable de manga larga, preferiblemente desechable.

Escenario 2:
examen de ultrasonido realizado en un paciente externo con síntomas respiratorios.
El paciente debe usar una máscara con una filtración mínima equivalente a PFF1, como máscaras quirúrgicas desde que ingresa a la clínica.  Para el médico, se indica uso de una máscara con filtración mínima equivalente a PFF2 – N95, guantes desechables, no estériles, delantal impermeable de manga larga, preferiblemente gafas desechables o careta completa. 

Escenario 3:
examen de ultrasonido realizado en un paciente hospitalizado SIN síntomas respiratorios. 
El paciente no necesita usar una máscara.  Para el médico está indicado el uso de mascarilla con filtración mínima equivalente a PFF2-N95, guantes desechables, no estériles, delantal impermeable de manga larga, preferiblemente desechable. 

Escenario 4:
examen de ultrasonido realizado en un paciente hospitalizado con síntomas respiratorios.
El paciente debe usar una máscara con filtración mínima equivalente a PFF1. Para el médico, se indica el uso de máscara con filtración mínima equivalente a PFF2-N95, guantes desechables, no estériles, delantal impermeable de manga larga, preferiblemente gafas desechables o careta completa.

LIMPIEZA Y ANTISEPSIA DEL EQUIPO Y TRANSDUCTORES DE ULTRASONIDO.
Otro punto importante es la limpieza y antisepsia del equipo de ultrasonido y los transductores.  El coronavírus está involucrado por una cápside lipídica que lo hace particularmente sensible a los desinfectantes de uso rutinario.  Hay evidencias de que el virus se inactiva de forma efectiva con procedimientos adecuados que incluyen el uso de desinfectantes comunes en clínicas de diagnóstico y en entornos hospitalarios. La OMS sugiere que se haga “la limpieza completa de las superficies del medio ambiente con agua y detergente, seguida de la aplicación de desinfectantes comúnmente utilizados a nivel hospitalario”, estos son procedimientos efectivos y suficientes para inactivar el nuevo coronavirus. Se puede limpiar el dispositivo con un pañuelo humedecido en alcohol al 70%.

Para limpiar los transductores, la desinfección debe ser efectiva para cualquier patógeno transmisible y eso se puede hacer con varios productos:
.Basado en hipoclorito de sodio como líquido de Dakin (solución de hipoclorito de sodio activo al 0,5)

.Basado en amoníaco cuaternario (QUAT), teniendo cuidado de que la concentración total para el uso debe ser inferior a 0.8%
.Basado en peróxido de hidrógeno acelerado a un máximo de 0.5%
.Basado en alcohol o alcohol y amoníaco cuaternario (QUAT). El contenido de alcohol no puede exceder el 70%.

Debe tenerse en cuenta que no todas las soluciones de limpieza son compatibles con los transductores.  Por lo tanto, se recomienda consultar los manuales de mantenimiento y limpieza de cada dispositivo, que contienen información sobre qué productos se pueden utilizar para garantizar la seguridad del paciente sin dañar el equipo. 
Gel conductor: para evitar la contaminación del gel de ultrasonido, se recomienda tapar la botella o tubo, luego de cada uso. Al aplicar el gel, no permita que el recipiente del gel toque la piel del paciente o la superficie del transductor.

SALAS DE INFORMES CLÍNICOS: La limpieza adecuada de mesas, teclados y mouses de computadoras en salas de informes, se puede hacer con productos comunes, incluido el alcohol a 70%.  Para los casos sin sospecha de COVID-19, sin epidemiología y sin síntomas respiratorios, se realiza la desinfección habitual y la sala y el equipo se liberan para los exámenes, poco después. 
Luego de realizar pruebas en pacientes con alta sospecha y/o con COVID-19 confirmado, es necesario proceder con la desinfección recomendada anteriormente y la habitación (y el equipo) solo se pueden usar nuevamente después de 2 horas, preferiblemente después de 3 horas.

RECOMENDACIONES PARA USAR MÉTODOS DE IMAGEN PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE INFECCIÓN POR COVID-19
Según la literatura médica disponible, el CBR, a través de su Departamento de Radiología Torácica, recomienda:
1.La tomografía computadorizada NO debe usarse como un examen de detección o para el diagnóstico inicial de imágenes COVID-19;

2.Su uso debe reservarse para pacientes hospitalizados, sintomáticos, en situaciones clínicas específicas.  Los hallazgos de la TC no influyen en los resultados;

3.Cuando se indica, el protocolo es una TC de alta resolución (TCAR), si es posible con un protocolo de dosis baja.  El uso de medios de contraste intravenosos, en general, no está indicado, quedando reservado para situaciones específica a determinar por el radiólogo.

4.Después de su uso por pacientes con un diagnóstico sospechado o confirmado de infección por COVID-19, la sala y el equipo utilizado deben someterse a un proceso de desinfección, como se describe en otro documento del CBR-Colégio Brasileiro de Radiología, disponible en: https://cbr.org.br/recomendacoes-gerais-de-prevencao-de-infeccao-pelo-covid19-para-clinicas-e-servicos-hospitalares-de-diagnostico-por-imagem/

5.Cuando se indica la radiografía del tórax, en casos sospechosos/ confirmados, de pacientes hospitalizados, debemos privilegiar el uso de la radiografía portátil, ya que las superficies de estas máquinas se pueden limpiar más fácilmente y, aún así, se evita la necesidad de llevar a los pacientes al sector de imagen del hospital. 
Con la propagación de la infección por COVID-19 en todo el mundo y en nuestro país, los métodos de imagen han recibido especial atención y es importante destacar el papel de la radiografía simple y la TC de tórax en el contexto de un paciente con sospecha o incluso con diagnóstico confirmado de infección por COVID-19.
Varias publicaciones han descrito los hallazgos más comunes en imágenes radiográficas y tomográficas.  El interés es aún mayor debido a la escasez de pruebas serológicas confirmatorias en algunos países y regiones específicos, así como debido a algunos informes originados por la infección en China, en los que la TC ya mostraba hallazgos incluso en pacientes con serologías aún negativas. Hacemos hincapié en que las recomendaciones y los hallazgos aquí escritos se pueden cambiar y/o complementar debido a la rápida evolución de la pandemia y porque lidiamos con casos agudos de una infección en la que no se conocen todos sus matices.
Algunas consideraciones clave deben hacerse en relación con el uso de métodos de imagen en la infección por COVID-19.  Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), una agencia del gobierno estadounidense, actualmente no recomiendan RX o CT para el diagnóstico de infección por COVID-19.  Las pruebas serológicas siguen siendo el único método específico para este propósito.  Todas las organizaciones internacionales, hasta ahora, reafirman la necesidad de confirmación de laboratorio, incluso en pacientes con imágenes altamente sugestivas.  Los hallazgos de imágenes de la infección por COVID-19 no son específicos y se superponen con varias otras infecciones agudas como la gripe, el SARS, el MERS y el H1N1.  Se sabe que muchos de ellos son mucho más frecuentes que COVID-19.
También es necesario tener en cuenta que el control de infecciones en los servicios radiológicos, que implica reducir el uso inadecuado de los métodos de imagen, es extremadamente importante.  Le recordamos que, para la desinfección adecuada del entorno CT/RX, puede ser necesario un tiempo prolongado, a veces más de 30 minutos, lo que restringe la capacidad de realizar pruebas.  Por esta razón, se hace necesaria la indicación bien definida para los exámenes de imagen. 

Los radiólogos deben estar familiarizados con los hallazgos de imágenes de la infección por COVID-19, que aquí se resumen brevemente:

a.Radiografia simple de tórax:

Las radiografías de tórax generalmente muestran opacidades multifocales en el espacio aéreo similares a otras infecciones por coronavirus.  Los hallazgos de la radiografía de tórax son tardios, cuando comparados con la Tomografia Computarizada de Alta Resolución, que aparecen antes. 

b.TC de tórax de alta resolución:
Las anomalías pulmonares en la infección por COVID-19, suelen ser opacidades con atenuación de vidrio esmerilado periférico, focal o multifocal, y bilaterales en el 50-75% de los casos.  Con la progresión de la enfermedad, entre 9 y 13 días, aparecen lesiones con patrón de mosaico de pavimentación y consolidaciones.  Las lesiones desaparecen lentamente durante 1 mes o más.  En el grupo pediátrico, el hallazgo de consolidación rodeado de atenuación en vidrio esmerilado (indicación de halo), parece ser más común que en adultos.
Para facilitar la comprensión de estos hallazgos, recomendamos el sitio web puesto a disposición por la Sociedad Italiana de Radiología Médica, con imágenes de la infección por COVID-19, disponible en:  https://www.sirm.org/category/senza-categoria/covid-19/
Cabe señalar que el curso de esta pandemia es aguda y las recomendaciones se pueden cambiar/ajustar en cualquier momento. 

RECOMENDACIONES GENERALES DE PREVENCIÓN A INFECCIONES POR COVID-19 PARA CLÍNICAS Y SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN HOSPITAL

1.Disminuya la posibilidad de exposición.
Al programar exámenes y citas para atención médica de rutina (preventiva, electiva), indique a los pacientes que analicen la posibilidad de reprogramación, especialmente si experimentan síntomas de una infección respiratoria (por ejemplo, tos, dolor de garganta, fiebre).
Si el paciente necesita someterse a pruebas, establezca un examen de detección y solicite que se informe a los posibles síntomas de infección respiratoria para que se puedan tomas las medidas preventivas apropiadas (mascarilla en la entrada y durante la visita).

2.Considere limitar los puntos de entrada y tránsito para pacientes con síntomas de infección respiratoria.

Identifique un espacio separado y bien ventilado que permita aislar a los pacientes en espera y tener fácil acceso a los suministros de higiene respiratoria.

3. Tome medidas para garantizar que los pacientes y profesionales tengan acceso a suministros de higiene de manos,
en las entradas de los servicios de salud, en salas de espera y en áreas de servicio.

4.Use alertas visuales
(letreros, carteles, etc.), en la entrada y en ubicaciones estratégicas (por ejemplo, áreas de espera, ascensores, cafeterías, etc. ), para proporcionar a los pacientes instrucciones (en los idiomas apropiados), sobre higiene de manos, higiene respiratoria y cortesía al toser.  Las instrucciones deben incluir cómo usar pañuelos para cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar, desechar telas y artículos contaminados en contenedores de basura y cómo y cuándo realizar la higiene de las manos.

5.Proporcione información específica sobre prevención de transmisión
y capacitación a todo el personal de las instalaciones de salud (médicos, enfermeras, técnicos, servicio de limpieza, lavandería, mantenimiento, estudiantes, personal administrativo y otros). 

6.Higiene de las manos:
los profesionales de la salud deben realizar la higiene de manos antes y después de todo contacto con el paciente, contacto con material potencialmente infeccioso y antes de ponerse y quitarse el equipo de protección personal, incluidos los guantes.  Lávese las manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos o use productos específicos a base de alcohol con una concentración de 60-90%

7.Equipo de protección personal (PPE): los profesionales involucrados en la atención y en contacto con los pacientes deben tener acceso al EPP, recibir capacitación y demostrar que comprenden; cuándo usar el EPP, qué EPP se necesita, cómo usar, usar y quitarse el EPP de manera adecuada para evitar contaminación, cómo desechar o desinfectar y mantener adecuadamente el PPE y las limitaciones del PPE. 
Se recomienda la capacitación de profesionales involucrados en la colocación y remoción de EPP.  Existe evidencia de que la mayor posibilidad de infección ocurre en el proceso de eliminación inadecuada de estos materiales. 

Los EPIs recomendados cuando se atiende a un paciente con COVID-19, conocido o sospechoso SINTOMÁTICO, incluyen:

a.Respirador o mascarilla.

El paciente debe tener una máscara quirúrgica simple al ingresar al área de examen.  El objetivo es reducir la transmisión de gotas. Use la máscara facial antes de contactar a pacientes con síntomas respiratorios.  Se recomienda que estas pautas se actualicen con frecuencia según las instrucciones de las autoridades sanitarias. Las máscaras faciales deben retirarse y desecharse después de salir de la habitación del paciente o el área de atención y cerrar la puerta.  Realice la higiene de las manos después de desechar la mascarilla.

b.Protección para los ojos

Gafas o un protector facial desechable que cubre el frente y los lados de la cara al ingresar a la habitación del paciente o al área de cuidado.  Los anteojos y lentes de contacto personales no se consideran protección ocular adecuada. Quítese la protección para los ojos antes de salir del área de servicio.
Estos EPP solo se recomiendan para procedimientos como punción o intervenciones. 

c.Guantes

Póngase guantes limpios y no estériles al ingresar al área de servicio. Quítese y deseche los guantes cuando salga del área de cuidado y realice la higiene de las manos de inmediato. 

d.Delantales

Póngase ropa aislante limpia cuando ingrese al área del paciente. Retire y deseche el delantal en un contenedor apropiado antes de salir del área de servicio. Los delantales no desechables deben lavarse después de cada uso.  Dar preferencia al delantal desechable.

e.Implementar el control de infecciones ambientales. 
Todo el equipo médico no dedicado y no desechable utilizado para el cuidado del paciente debe limpiarse y desinfectarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante y las políticas de instalación.
Asegúrese de que los procedimientos de limpieza y desinfección ambiental se sigan de manera consistente y correcta.  El manejo de la ropa, los utensilios de servicio de alimentos y los desechos médicos también deben llevarse a cabo de acuerdo con el cuidado protector.  La eliminación del material debe seguir las reglas de vigilancia de la salud. 

f.Colaboradores y empleados.  PPE – Equipo de Protección Personal

En los hospitales que atienden a pacientes con infección confirmada por COVID-19, considere colocar parte del equipo de salud trabajando de forma remota para evitar la contaminación simultánea de una parte importante de los profesionales, lo que dificulta el mantenimiento del funcionamiento del servicio.
Los servicios de atención médica deben implementar políticas de licencia por enfermedad, flexibles y consistentes, según orientaciones de salud pública, para los profesionales que muestran síntomas de infección respiratoria.

 

 

Fuente para esta imagen: Journal of the American College of Radiology JACR